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分级诊疗，其实也是“分工诊疗”，初诊医生来判断你是小病还是大病，顺便帮你把小病看了；医院医生就集中治大病。行政等级制下，变成小医生看小病，大医生治大病，患者当然不买账——谁不觉得自己的病是大病呢！这个根子没理顺，医保方面使劲儿，恐怕效果有限。本期公号的推文，就借江苏某市案例，聊一聊医保报销推动分级诊疗的“行”与“不行”。
王震蔡雪妮王清华
中国社科院公共政策研究中心
实现合理分级诊疗是我国深化医改的重点任务之一，甚至被当做医改能否成功的“关键”。对此，各地也进行了全方位的探索，其中通过医疗保险报销政策的调整来引导分级诊疗被寄予厚望，也是多数地区推进分级诊疗的主要政策工具。一些观点还认为，之所以分级诊疗难以成功，主要是因为医保报销政策的调节引导作用没有发挥好。
那么，医保报销政策引导分级诊疗的逻辑是什么？在现实中是否起到了引导合理分级诊疗的作用？其背后的原因是什么？本文将基于在江苏某市的调查对医保报销政策推动分级诊疗的问题进行分析。
一
医保报销政策引导分级诊疗的逻辑
分级诊疗就其本来含义而言是形成初级诊疗、二级诊疗和三级诊疗之间的金字塔形的医疗服务结构。从理论上来说，初级诊疗与二级和三级诊疗之间并不存在医疗质量上的差异，而是医疗服务供给体系中不同的分工而已。在患者疾病与所需要的医疗服务类别之间若不存在匹配问题，即患者清楚知道自己所患疾病需要找哪一类型的医生，那么医疗保险无需对不同类别的医疗服务进行差别性报销。
但是，在现实中患者难以对自己所患疾病的轻重程度、风险大小进行准确评估，在这样的情况下，就会发生“小病大治、大病误诊”等因为“错配”而产生的问题。解决这些问题的一个方法是建立家庭医生或全科医生的“守门人”制度，在患者与社区或家庭医生之间建立长期关系，家庭医生成为患者的“代理人”，不仅对患者提供诊疗服务，而且还担当患者寻找合适的医疗服务的指导人角色。这种模式一般称为“守门人（GateKeeper）”模式。与之相对应的是“自由选择（FreeChoice）”模式。相比于自由选择模式，守门人模式可以减少因为“错配”带来的问题。
在英国NHS（国家健康服务体系）中，全科医生即承担起了“守门人”的责任，患者须经过全科医生首诊；在德国等社会保险为主的国家，家庭医生作为“守门人”也很普遍；而在以商业保险为主的美国，不同的保险公司提供了不同的选择，一些保险公司提供的是“守门人”模式的服务，也有一些保险公司提供的是“自由选择”模式的服务。从成本支出的角度，“守门人”模式有费用节约的优势；但“自由选择”模式也受到一些居民的欢迎。从近年来的发展趋势看，出于节约费用、提高匹配效率的目的，“守门人”模式越来普遍。为了推动更多的参保人选择“守门人”模式，一些国家和地区的医疗保险对选择“守门人”模式的参保人提供了更多的报销，这就是差别式报销引导分级诊疗的由来。
但是，医保报销政策引导“守门人”模式的前提条件是不同类别的医疗服务只是分工不同，没有质量上的差异。若不同医疗服务存在质量差异，那么针对不同服务质量等级的差别式报销待遇对于医保而言就是“高价买劣质服务”，失去了引导患者合理“匹配”医疗服务的本意。若在一个可以自由选择的保险市场中，医疗保险的这种“高价买劣质服务”的行为将导致大量参保人的流失。若在强制性单一保险市场中，医保的这种行为将直接导致参保人的福利损失，甚至一些参保人会自费或通过其他渠道进行“自由选择”，向高质量医疗服务提供者集中。
当前，我国医疗资源和医疗服务的配置仍然是典型的行政等级制，不同等级的医疗机构提供的医疗服务在内容上雷同，但在质量上存在明显差距，而且这种质量差距还通过行政定级的方式固定下来。这与上面所分析的不同类别之间的医疗服务分工不同但质量相同的状况正好相反。在这种情况下，所谓的分级诊疗失去了“守门人”模式的本来含义，变成了“按人下菜碟”的等级制医疗。在当前人口可以自由流动的情况下，这种等级制医疗根本无法控制患者向高质量（高等级）医疗服务集中的趋势。这也是分级诊疗政策提出几年来没有实质性进展的主要原因。
不改变等级制医疗的条件下，要求医保按照医疗机构的不同等级设定不同的报销待遇，以实现分级诊疗的目标，是存在问题的。从医保的角度，这属于典型的“高价买劣质服务”。若医保不能为参保人提供与缴费相应的服务，可能导致参保人的退保与脱保，影响基金可持续性。再退一步，即使参保人不能退保和脱保，仍然可以通过各种途径，包括提高自付费用的方式寻求高等级医疗服务。从现实情况看，一些地区虽然采取了医保的差别化报销政策及社区首诊制等政策，但仍未降低参保人到高等级机构寻求医疗服务的比重。笔者在江苏某市的调查也证明了这一点。
二
医保政策对分级诊疗的影响分析
1.苏北某市基本情况
该市位于江苏北部，常住人口万，市区（不含下辖县）常住人口万。年该市人均GDP美元。全市共有卫生机构家（市区家），医院70家，妇幼保健院1家，卫生院91家，社区卫生服务中心25家，疗养院1家。按常住人口算，全市每千人卫技人员数5.15（市区6.70），每千人（执业）医师数1.94（市区2.47），每千人床位数4.25（市区5.06）。该市社会医疗保险包括城镇企业职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险。截止到，年两项社会医疗保险参保总人数71.5万，当年基金总收入14.5亿，总支出12.9亿。在城镇企业职工基本医疗保险中，在职职工47.2万，在职退休比2.29。在居民医保中，主要是学生儿童，占比72.8%。
2.引导分级诊疗的医保报销政策
