北京治疗白癜风疗效最好的皮肤病医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4780748.html编译：邓梦秋；点评：严晓娣
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全世界每年约有3.13亿例外科手术，其中至少有万人在手术后30天内死亡，占全球总死亡人数的7.7%。围术期出血仍是术中和术后的主要风险，并且与高死亡率、并发症以及医疗资源占用率有关。减少手术失血量可改善患者预后,并降低医疗成本。今天，分享一篇综述，通过回顾截至年7月31日的相关文献，对目前外科手术、麻醉和术中止血的保护策略进行归纳总结，为今后大家在手术中最大限度减少出血带来一些启发。背景与方法
减少手术失血可改善患者预后并降低医疗成本。造成非血管性、非创伤性术中出血的机制很复杂，包括既往存在的合并症、手术方式、纤溶和炎症途径的激活，以及继发于血液稀释、损耗、药物(如抗凝剂和抗血小板药物)、低温和酸中毒的继发性凝血功能障碍等。在过去的十年里，麻醉、手术和输血医学的进步促进了“患者血液管理”的发展，这种循证医学的多模式管理策略，由三部分组成：治疗贫血、减少围术期失血和提高对贫血的耐受性(图1)。图1围术期患者血液管理总结检索Medline、PubMed、Embase、输血库和临床对照试验数据库，对年1月1日起至年7月31日的文献进行筛选。从多角度讨论手术、麻醉和止血策略，这些策略可以最大限度地减少失血和改善患者预后(表1)。大出血、围术期贫血和输血阈值的管理，在该综述中未予讨论。表1减少术中失血量的策略（一）组织策略从术前准备阶段开始，包括识别有出血风险的患者，然后触发路径并启动适当的干预措施将风险降至最低。1.术前病史将患者出血情况的病史系统化，包括既往手术出血及止血情况、家族史以及抗血小板和抗凝治疗的情况。无出血史的患者无需常规凝血试验，对于有出血史的患者，应对症状进行细致分析，并请血液科医生进行进一步评估与治疗。出血风险的量化有助于停止抗凝治疗的决策和可能需要的任何桥接抗凝治疗的计划要求。出血评估的工具有国际血栓与止血协会标准评分（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasisBleedingAssessmentTool）、Vicenza出血评分和儿童出血问卷。2.风险分层手术类型是决定风险分层的重要因素。心脏手术的出血率和血制品的使用率都很高。有别与阳性预测值较低的Papworth出血风险评分，ACTA-PORT评分已被证明是心脏手术患者输血风险的有效、简单和准确的预测指标。评分包括：年龄、性别、体表面积、LogisticEuroSCORE、术前血红蛋白和肌酐水平，以及手术类型。该评分可量化术前风险，分配血液资源，并更好地指导血液库存管理。3.优化抗凝和抗血小板治疗越来越多的患者需在围术期继续使用抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)和抗凝剂(如华法林、直接口服抗凝剂(DOAC))以降低重大心血管和血栓事件的风险。大多数手术患者可以继续使用阿司匹林；华法林的桥接治疗应在术后至少48h后开始，由于较高的出血风险，只应用于血栓形成风险最高的患者(例如在过去3个月内置换机械心脏瓣膜或患有静脉血栓栓塞的患者)；对于肝肾功能正常的患者，DOAC可在术前48h停用（图2）。氯吡格雷应在手术前5-7d停用；对于有高出血风险且服用抗血小板药物或怀疑有DOAC残余抗凝作用的急诊手术患者，应考虑使用氨甲环酸。图2围术期应用抗凝剂的建议流程（二）手术策略1.止血带止血带在四肢手术中广泛使用。尽管它们看似减少了术中失血，但研究表明总失血量没有显著差异。肢体缺血导致炎症介质的释放甚至可能增加失血量，并导致术后疼痛增加，股四头肌功能受损和血栓形成事件的风险增加。2.抗纤溶剂抗纤维蛋白溶解剂，如氨甲环酸，是一种人工合成的赖氨酸类似物，可以抑制纤溶酶原激活，发挥稳定的促凝血作用。在骨科手术中，氨甲环酸可以降低髋关节和膝关节术后的异体输血率高达69%，而不增加血栓栓塞事件等并发症的风险。除骨科手术外，也可减少冠状动脉手术、脊柱手术、骨折手术、前列腺手术、剖腹产、子宫切除和整形手术后的失血量和异体输血率，但其最佳给药途径、剂量和时间尚不确定。氨甲环酸安全、廉价、有效，应该考虑用于所有预计失血多的外科手术。3.术中血液回收术中血液回收是一种在术中或术后即刻从手术视野回收血液的方法，然后回输给患者(下图)。预计失血量超过ml建议使用血液回收。关键原则是将血液回收与其他血液保护策略结合使用，这样有望减少异体输血和严重术后贫血的可能性。收集的血液要进行抗凝过滤、洗涤或浓缩后输还给患者。传统上，感染和恶性肿瘤是术中血液回收的禁忌症，但越来越多的证据支持在某些情况下谨慎使用。4.引流手术部位引流管的使用通常是为了减少血肿和手术部位感染，但其是否有确实的好处仍有待研究。在骨科手术中，传统的负压引流会增加术后失血量。对于术后有持续出血的手术，如膝关节置换术，自体引流血回输与传统的抽吸引流或不引流相比可以减少失血量和异体红细胞的输注。鉴于越来越多的研究表明引流管不能改善临床预后（并可能增加失血量），因此是否需要常规使用引流管可能需要再次讨论。5.外科技术随着外科的发展，腹腔镜和机器人手术的引入可减少术中出血，腹腔镜手术比开腹手术出血量少，机器人手术比腹腔镜手术出血量少。6.透热疗法单极和双极射频电刀是实现术中止血的关键工具，有研究表示透热电凝技术可以减少出血，但外科操作技术等因素可能更重要。7.局部用药外用药物包括纤维蛋白封闭剂(纤维蛋白原和凝血酶)、明胶-凝血酶基质和氧化纤维素可在手术中作为止血剂应用于出血组织。（三）麻醉策略1.允许性低血压允许性低血压指采用降压药物，主动地将平均动脉血压降至50至65mmHg之间，减少流向手术野的血液，在减少失血的同时提高手术野的可见度。有器官灌注不足的风险（如苏醒延迟，永久性脑、心肌和肾脏损伤以及死亡）。因此，患有冠状动脉疾病，血压控制差或脑血管疾病的患者应避免使用此技术。可以根据使用的方法，通过减少心输出量、血压或它们的组合来实现允许性低血压。这些方法包括病人体位、椎管内麻醉、静脉麻醉剂(如异丙酚)、阿片类药物(瑞芬太尼)、血管扩张剂(硝酸甘油)、选择性β受体阻滞剂(艾司洛尔)、选择性α受体阻滞剂(右美托咪定)、α和β受体阻滞剂联合使用(拉贝洛尔)和挥发性麻醉剂(七氟醚)。2.椎管内麻醉麻醉方法和技术的选择在减少术中出血方面起着重要作用。椎管内麻醉(腰麻/硬膜外麻醉)导致节前交感神经阻滞、动脉血压和外周静脉压降低，并可能与术中失血量和异体红细胞输注需求显著减少有关。3.患者体位正确的体位是减少术中出血简单有效的干预措施。俯卧位手术(例如腰椎手术)的患者可能会出现下腔静脉受压，继而导致手术部位充血和出血。仰卧位时，患者需稍向左倾斜，以避免下腔静脉受压。有研究表明：正确的头高位和侧卧位可以减少行内窥镜鼻窦手术和髋关节置换术患者的失血量。此外，手术部位高于右心房水平可以促进静脉回流并降低静脉压力。4.避免低体温将患者体温低于36°C定义为术中低体温，其原因可能为手术室温度过低，体腔蒸发，使用冷液体和麻醉气体，以及麻醉引起的热调节丧失（例如颤抖）。易发生于高龄，行区域和全身麻醉，大手术，长时间手术和ASA高分级的患者。即使体温过低也会导致出血量增加16％，输血风险增加22％；低温还会导致伤口感染和心血管事件的发生率增加，并延长康复时间。在NICE指南中指出避免术中低体温，应该每30min测量一次体温，确保手术室温度≥21°C，并使用加温保护装置。5.通气策略建议采用小潮气量正压通气联合低PEEP来减少失血，促进静脉回流。但需与PEEP的好处(如肺泡复张)进行权衡。（四）止血策略1.去氨加压素去氨加压素有发生动脉或静脉血栓的风险，且可能与低钠血症和癫痫发作有关。欧洲指南建议围术期服用抗血小板药物以及患有获得性血小板功能障碍的患者使用去氨加压素；继发于药物、尿毒症或体外循环的获得性血小板功能障碍时使用去氨加压素。2.促凝血因子凝血酶原复合物含有多种凝血因子，其主要适应症是服用抗凝药物（如华法林）且有大量出血或需要紧急手术的患者。而单一促凝血因子如纤维蛋白原浓缩物，与去氨加压素一样，会增加血栓事件的发生率。3.粘弹性止血试验粘弹性止血试验中最常见的检测方法是血栓弹力图检查(TEG)和旋转式血栓弹力计(ROTEM)测定法。这些分析的主要优点是用时短，几分钟内就可以评估凝血过程的所有阶段。目前的NICE指南建议仅在行心脏和肝脏手术的患者中使用这些检测方法。TEG/ROTEM可能在创伤和产科出血的救治中也起到一定作用。结果
术中大出血的风险使得外科医生和麻醉医生面临巨大挑战。术前对高危患者的识别和管理，术中细致的手术操作和局部止血是控制出血的根本方法。血液回收可减少异体输血。氨甲环酸可减少失血，但最佳给药途径、剂量和时间尚不能确定。区域麻醉也有助于减少失血。其他因素如避免低体温、酸中毒和过度血液稀释，以及通过粘弹性止血试验尽早识别凝血障碍等都可以在一定程度上减少大手术中的失血量。目前，去氨加压素和促凝血因子等止血剂的应用尚不清楚，需要进一步研究(表2)。麻醉医生、外科医生、血液科医生和实验室人员之间的密切合作至关重要。骨麻征途的点评：
术中大量出血对外科医生和麻醉医生来说仍是一项重大挑战。古人云：“凡事预则立，不预则废”，在遇到有大出血风险的手术时，我们应当想方设法尽量减少出血。该综述从手术、麻醉、止血三个主要方面，为我们讲述了在大手术期间减少术中失血的策略。首先术前要识别高危患者，早期干预。大多数手术可以继续服用阿司匹林，当时失血超过ml时，推荐术中血液回收，给予氨甲环酸（安全、廉价、有效），然而，最佳剂量、给药时机和途径仍不清楚。局部止血药、止血带和引流管的使用仍由外科医生自行决定。麻醉技术包括正确的病人体位，避免体温过低和局部麻醉。在特定的患者中，允许性低血压是有益的。有前景的止血策略包括使用去氨加压素、凝血酶原复合物浓缩物和纤维蛋白原浓缩物等药理学药物，以及使用粘弹性止血试验。一方面值得注意的是：减少出血的策略应针对不同的个体患者，采用多种方式综合运用，减少围手术期出血和输血，促进患者康复；针对不同的手术，减少出血的方法和侧重点也会有所不同。针对个别手术也会有其他新的方法可以减少术中失血，在临床实践中我们要不断地进行研究和学习。例如：术中失血是肝脏手术的一大主要挑战。来自黎巴嫩的RichardJ.BarthJr医生团队的研究表明术前1周低热量低脂肪饮食能减少术中出血，同时使肝脏手术更易于操作。另一方面值得注意的是：围术期非手术原因引起出血的主要原因是先前存在的未被发现的出血障碍，与手术本身的性质有关，或者由于大量失血引起的凝血障碍异常；很多时候，它是各种病理的结合和共存。了解围术期发生的凝血变化，特别是在复杂手术过程中，如体外循环和原位肝移植，对于开发新的围术期减少出血的策略至关重要。我们的主要目标之一是减少异体输血和随之而来的风险。我个人认为识别有风险的患者仍然是防止过度失血的主要组成部分，防患于未然才是硬道理。在疫情期间这样一篇综述显得尤为重要，由于新冠肺炎患者需要恢复期患者的血浆治疗重症、危重症病人，各大城市都面临着用血紧张的问题。作为临床麻醉的一线工作者，我们可以同外科医生共同致力于减少出血的工作当中，使重大手术顺利开展。（编译：邓梦秋；点评：严晓娣）
原始文献：ShahA,PalmerAJR,KleinAA,Strategiestominimizeintraoperativebloodlossduringmajorsurgery.[J].BrJSurg,,:e26-e38.
（向上滑动查看内容）“骨麻征途”系列回顾：点击标题，温故知新1.--开篇辞2一项股外侧皮神经阻滞的新技术3髋、膝关节置换术后多模式镇痛的最新证据4.“窥一斑而知全豹”——一项超声定位坐骨神经的新技术5.追本溯源一篇文章看懂筋膜间隙阻滞6.局麻药：基础研究，临床应用与未来趋势7.荟萃分析：外周神经阻滞在髋部骨折患者的应用8.新指标！颈椎患者气道评估了解一下9.“神经就像电线”，这可能是这些年来我们最大的误解10.实践出真知：手的神经分布远比教科书说的复杂11.超声引导下动态针尖定位技术在成人桡动脉置管中的运用12.走得太远，别忘了当初为什么出发13.一文读懂膝关节：全膝关节置换术的混合神经阻滞14.前膝关节囊神经支配的解剖学研究15.局部应用地塞米松延长坐骨神经阻滞持续时间16.静脉应用右美延长外周神经阻滞时间的有效剂量研究17.PACU镇静患者的急性疼痛评估18.股神经髋关节支的尸体解剖学研究19.系统评价：术前髂筋膜阻滞用于髋部骨折20.生命在于运动：运动逆转小鼠胫骨骨折模型的痛觉敏化、神经肽信号上调、炎性改变、焦虑和记忆损伤21.腘窝神经丛阻滞用于TKA术后镇痛的可行性研究22.膝关节炎患者痛觉敏化的脑成像23.躯干阻滞技术之-竖脊肌阻滞24.颈椎不稳患者的气道处理25.重磅：采用布比卡因脂质体行神经阻滞用于全膝关节置换术无优势26.老年患者髋关节置换术中镇静的一项前瞻性随机对照研究：右美优于丙泊酚？27.肌间沟臂丛阻滞与锁骨下臂丛联合肩胛上神经阻滞在肩关节镜术中的应用对比28.膝关节置换术后摔倒：这锅神经阻滞背不背？29.手术后急、慢性疼痛的机制：来自动物模型的启示30.术前单剂量甲泼尼龙对髋部骨折患者术后谵妄的影响31.不同的椎管内麻醉方式与关节置换患者的术后结局：腰麻是最佳选择吗？32.你用的非甾体类药减少阿片类药物的用量了吗？33.痛者恒痛：慢性疼痛流行病学调查启示34.骨科大手术术前联合应用EPO和铁剂：血液保护新策略35.大力一定出“奇迹”？36.医院、医生及患者因素对髋部骨折手术麻醉方式选择的影响37.术中应用氯胺酮可降低术后早期阿片类药物的用量和改善长期预后38.疼痛，一笑了之：幽默、幽默感与疼痛的关系39.右美托咪定与罗哌卡因合用可能加重糖尿病大鼠的神经损伤40.超声引导下前路腋神经和肋间臂神经阻滞：一项解剖学研究41.TKA术后镇痛新选择：一项术后持续收肌管阻滞的研究42.全麻还是椎管内麻醉？——这依然还是个问题43.NEJM：看完这个视频，做好手部区域阻滞44.关节置换术后感染的“锅”，丙泊酚不背45.静脉单次地塞米松对使用罗哌卡因行腋路臂丛阻滞的影响46.两种入路臂丛阻滞对止血带疼痛的比较47.髋关节病变患者膝部牵涉痛的神经解剖学研究48.哪些因素与术后肺炎息息相关？49.0.2%罗哌卡因用于腓总神经阻滞量效关系的健康志愿者研究50.劳动节专题：麻醉医生，请给自己多一点关心51.临床指南：氨甲环酸在关节置换术中的应用52.多模式镇痛对OSA患者关节置换术后的影响53.膝关节后囊神经支配的解剖学研究54.工欲善其事，必先利其器55.神经阻滞必看——显微镜下识别和研究外周神经超微结构的新标志56.他山之石：腋路臂丛走形研究57.iPACK阻滞药物如何扩散58.蛛网膜下腔注射布比卡因脂质体的动物实验研究59.知易行难，5年脊柱外科ERAS经验！60.来自JAMA的研究：对乙酰氨基酚和布洛芬单独与联合用药对髋关节置换术后24小时吗啡用量的影响61.锁骨上臂丛阻滞药物剂量对膈肌及肺功能的影响62.髂筋膜间隙阻滞与关节周围局部浸润在THA的应用对比63.超声引导锁骨上臂丛簇内注射：一项解剖研究64.脊柱肿瘤手术的术前分层评估：ASA,CCI和mFI的比较65.静脉注射对乙酰氨基酚在下肢关节置换术后疼痛管理中的作用66.预防TKA后静脉血栓：阿司匹林vs.其他抗凝药物67.神经阻滞重磅：神经内注射药物如何扩散68.你疼吗？那你的决定可能更不靠谱呦69.一项系统评价：布比卡因脂质体在骨科手术的临床疗效评价70.成人复杂脊柱手术的麻醉管理71.老年髋部骨折术后镇痛对全身炎症反应及认知功能的影响72.衰弱与少肌症对复杂脊柱手术患者预后的影响73.小剂量氯胺酮在骨科手术中的镇痛作用74.伴有神经认知功能障碍的老年人75.全膝关节置换术后连续神经阻滞镇痛——收肌管入路与股三角入路的比较76.漫谈：沙滩椅位手术最安全的麻醉方式77.减肥能止痛？78.超声引导下近外侧入路坐骨神经阻滞：一项志愿者与尸体研究79.评估外周神经阻滞麻醉效果的新方法80.来自大体老师的“教诲”
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